脑卒中是常见病，全国每年新发病例超过200万，年发病率为217/10万，高于西方国家和日本；致残率为70～80％。因此，有关社区康复需求日益迫切，在已是老龄化社会的我国，绝大多数患者不可能长期住院，更多患者带着残疾回家康复，他们及其家属缺乏家庭康复知识和技能。
从研究现状来看，急性期康复的研究很多，社区后遗症期康复研究还很少。卫生部已把康复作为社区卫生服务六位一体功能之一，而社区护理是社区卫生服务的重要组成部分；国家科委把“脑血管病后三级康复治疗的研究”列为“十五”攻关课题，而社区康复护理是康复治疗的延续；本课题作为该课题前期工作的一部分，探讨由社区护士参与、对象为脑卒中后遗症期患者、场所在家庭的社区康复护理的需要性、有效性和可行性。（本课题于2003年11月获第六届中华护理学会护理科技奖二等奖）
第一阶段基线调查
一、对象和方法
研究对象：上海市4个社区的部分脑卒中患者，确定入选标准和排除标准。采用便利抽样的方法，确定样本量总共为60人。
研究工具：采用问卷调查，问卷内容除一般人口统计学资料、疾病史、家庭康复锻炼情况外主要包括：
1、生理状况运动功能等各种功能状况
布氏（brunnstrom）运动功能简化fugl—meyer运动功能评定量表
2、日常生活能力（adl）barthel指数（以下简称bi指数）
3、心理社会状况
4、日常生活方式
5、患者的自理能力
6、照顾者的照顾能力
7、康复环境改造情况
资料收集方法和统计分析方法：所有资料均由同一研究员入户调查而得；采用spss10.0统计软件进行统计分析。
二、结果和分析
脑卒中患者家庭康复存在问题分析
1、绝大部分患者缺乏家庭康复训练患者遗留有多种功能障碍和后遗症
2、患者日常生活活动依赖程度较高
3、部分患者的生活方式不利于康复和预防脑卒中的复发
4、部分患者有负性情绪
5、患者的自理能力存在较大缺陷
6、主要照顾者的照顾能力较差
7、家庭康复环境未行相应改造
第二阶段干预
一、准备
（一）制定方案
1、社区护士担任干预者
2、康复护理理论
按照整体康复护理程序
3、orem自理模式
4、脑卒中家庭康复护理干预内容
（1）评估：除一般资料、疾病及诊疗状况、既往疾病史、家庭康复锻炼情况外，包括
1）生理状况：包括生命体征、意识状态、定向力、语言表达、视野、吞咽、排泄、运动、感觉功能及并发症发生情况等
2）日常生活活动能力
3）心理社会状况
4）日常生活方式
5）患者的知识、决策及行为性自理能力
6）主要照顾者的知识、决策及行为性照顾能力
7）家庭情况：家庭一般情况、主要照顾者情况、家庭康复环境
（2）诊断（护理问题的确立）：初次评估后，确立主要的护理问题，分析评估资料，总结（自理缺陷、自理能力、治疗性护理需求），在康复不同阶段每次评估后确立护理问题。
（3）计划
1）脑卒中相关知识宣教：脑卒中的病因、脑卒中的常见诱因及预防指导、脑卒中常见的先兆症状、脑卒中常见的功能障碍、脑卒中常见并发症的预防及护理、预防脑卒中再发的方法、脑卒中再发时的家庭应急措施、药物的作用和副作用及用药的注意事项、脑卒中患者家庭康复锻炼的目的及注意事项等。
2）家庭康复训练指导：
a、正确体位摆放指导健侧卧位患侧卧位仰卧位俯卧位
b、床上活动侧方移动前后移动翻身肢体按摩指导关节被动运动肢体的主动运动
c、坐位指导坐起训练良好的坐位姿势指导床上坐位椅坐位坐位平衡训练
d、站立训练站起站立平衡训练
e、日常生活活动训练
饮食动作训练穿衣动作训练清洁动作训练排泄功能训练如厕动作训练床-轮椅转移步行训练上下楼梯训练
f、语言功能训练
g、呼吸功能训练
h、吞咽功能训练
i、作业技能训练
j、辅助工具使用指导
3）卒中患者及其家属心理护理指导
4）卒中患者生活方式指导
5）卒中患者家庭康复环境改造指导：居室通风、消毒，家具和物品的合理摆放，患者床铺的清洁平整，去除地面障碍物如门槛等，长期卧床患者的床安装床档，卫生间安装扶手等
6）社区资源转介
（4）实施：按方案实施，作好记录，患者和照顾者均作为干预对象，照顾者每天协助或监督。
（5）评价：上述7点。
5、脑卒中家庭康复护理干预频率：第一个月每周上门两次，第二个月每周上门一次，第三个月每两周上门一次，上门频率亦可根据患者实际康复情况予以适当变动。
（二）培训护士
对4个社区的8名社区护士进行知识和技能的培训，并考核合格。
（三）开发社区
开发社区和社区卫生服务领导，以取得他们的支持和帮助。
（四）随机分组
干预组和对照组间的差别在以下两方面均无统计学意义：①一般人口统计学资料（年龄、文化程度、婚姻状况），医疗费用负担方式等；②基本疾病特征、诊疗状况、既往史及并发症的发生情况：疾病诊断均以脑梗塞为主，病程范围平均为11.73±5.39月，首诊机构都以市级医院为主，目前的就诊机构都以社区卫生服务中心为主，指导机构主要都是市、区医院的康复科，治疗都以药物治疗为主，部分患者还进行理疗、针灸，进行康复训练者也有一定比例，既往脑卒中的发生率，主要致病诱因为高血压病、心脏病、糖尿病、高脂血症，并发症有肩痛、压疮、骨折、肺炎、泌尿系感染、关节挛缩变形及肌肉萎缩等。
二、干预实施
干预人员为4个社区的8名社区护士；干预频率见“方案”；干预内容参照“方案”；干预期3个月
三、干预评价
（一）纵向定期：评价时间为干预后1、3个月时。
（二）多种统计方法：spss10.0统计软件进行统计分析，包括采用单因素和多因素相结合的方法，主要运用卡方检验、t检验、秩和检验、多因素协方差分析和ordinal回归分析等。
（三）内容为多项综合：显著的效果显示了脑卒中家庭康复护理干预在产生经济效益和社会效益上有较大的潜力。
1、运动功能：采用布氏（brunnstrom）运动功能评定量表、简化fugl—meyer运动功能评定量表，结果为运动功能部分恢复；
2、日常生活活动能力的评定采用bi指数，结果为日常生活能力显著增强；
3、心理状况：负性情绪明显减少；
4、日常生活方式有所改变；
5、患者的自理能力提高；
6、照顾者的照顾能力提高；
7、家庭康复环境改造情况无改变。
创新点
（一）研究对象：脑卒中后遗症期家庭康复患者；患者和家属同等重要
（二）研究手段：制定“家庭康复护理方案”。
（1）有理论框架
（2）有4个特点系统化、标准化、个体化、家庭化
1）系统化：根据整体护理原则进行身心两方面康复护理；根据三级康复原则进行疾病知识宣教、生活方式指导、康复环境改造。
2）标准化：统一规范、措施具体。
3）个性化：根据病程和病情决定康复重点，后遗症期是adl：根据患者和照顾者能力决定干预频率。规律性与弹性结合；
4）家庭化：家庭成员的共同参与；家庭康复环境的改造；家庭资源的充分利用；社区资源的转介。
（3）社区护士为干预者
（三）效果评价：
（1）评价方法：国外多采用随机对照研究；国内仍以康复案例报告、康复护理体会为主，偶有自身对照试验。本课题方法为随机对照。
（2）评价时间：国外多数在研究结束时，少数在过程中和结束时均进行；国内都在研究结束时。本课题评价时间为纵向定期。
（3）评价指标：国外研究有单项、有多项；国内均局限于前者，不能动态、全面综合评价。本课题评价指标为多项综合。
建议
根据需要性，卫生行政部门应增强对家庭康复护理需要性的认识，尽快将该工作纳入社区卫生服务日常工作。
根据有效性和可行性，在我国家庭康复护理工作尚未开展的背景下，根据本课题研究的有效性和可行性，推广应用该“方案”。
效益
本课题完成了国家科委“十五”攻关项目前期研究工作的一部分。本课题证实了社区家庭康复护理干预的需要性、有效性和可行性，社区家庭康复护理干预能促进康复、能预防脑卒中的再发，减轻了家庭社会的负担，具有一定的经济效益和社会效益。为社区护士参与我国脑血管病三级康复提供了依据，可为发展家庭康复护理起导向作用。
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